每次見到醫生就忘記主訴症狀，「白袍恐懼症」也不少見於風濕免疫科診間內，就醫前填寫好自我評估表，從生活習慣、疾病症狀到用藥副作用，逐一檢視，能幫助就診時醫生更好地判斷治療品質、調整處方，才能快樂護骨、逆挺人生，達標治療。

就診前自我評估表

一、基本資料與生活習慣

填表日期：

性別：
男	女

年齡：
0～20歲	21～40歲	41～60歲	61～79歲	80歲以上

是否有吸菸的習慣？
是	無

家中是否有類風濕性關節炎病史？
是	無

近期是否有以下症狀（可複選）？
無	疲勞	食慾不振	體重下降	睡眠品質差
發燒	其他：

是否患有以下病症（可複選）？
無	貧血	白血球減少	脾臟腫大	淋巴結腫大
心膜炎	鞏膜炎	乾眼症	肺纖維化和肺結節等等	類風濕性血管炎
其他：

二、近期三個月內健康狀況

關節疼痛範圍：
1個大關節	2-10個大關節	1-3個小關節(不含大關節)	4-10個小關節(不含大關節)	＞10個小關節(不含大關節)

症狀持續週數：
＜六週	≧六週

起床時手部僵硬持續時間？
＜一小時	≧一小時

手部健康狀況（可複選）：
手部僵硬	手部彎曲變形	皮膚出現不自然的隆凸	關節對稱性的疼痛
發紅、壓痛，有腫、熱、痛的現象

三、關節炎影響程度：

疼痛程度：
無
輕微	中等	嚴重	很嚴重

疼痛是否影響睡眠：
無
輕微	中等	嚴重	很嚴重

疼痛是否影響生活品質：
無
輕微	中等	嚴重	很嚴重

疼痛是否使日常生活便困難：（如家務、運動、社交等等）
無
輕微	中等	嚴重	很嚴重

四、治療狀況(5分為非常在意，1分為非常不在意)

您是否會在意骨頭修復及關節保護？
1	2	3	4	5

您是否會在意合併傳統藥物(MTX)治療之副作用？
1	2	3	4	5

您是否會在意發炎指數的控制(CRP)?
1	2	3	4	5

主辦單位

中華民國類風濕性關節炎之友協會

於民國八十三年正式成立，旨在促進RA病友、家屬間互相扶持和鼓勵。提供病友和醫護、社工人員之間的溝通管道，也藉申會訊的發行增加病友醫療知識、衛生常識。點選下方圖示加入Facebook粉絲專頁，不錯過任何RA相關活動及衛教資訊！

衛教合作夥伴

一、 基本資料與生活習慣

性別：

年齡：

是否有吸菸的習慣？

家中是否有類風濕性關節炎病史？

近期是否有以下症狀（可複選）？

是否患有以下病症（可複選）？

二、近期三個月內健康狀況

關節疼痛範圍：

症狀持續週數：

起床時手部僵硬持續時間？

手部健康狀況（可複選）：

三、關節炎影響程度：

疼痛程度：

疼痛是否影響睡眠：

疼痛是否影響生活品質：

疼痛是否使日常生活便困難：（如家務、運動、社交等等）

四、治療狀況(5分為非常在意，1分為非常不在意)

您是否會在意骨頭修復及關節保護？

您是否會在意合併傳統藥物(MTX)治療之副作用？

您是否會在意發炎指數的控制(CRP)?

一、基本資料與生活習慣